lunes, 11 de febrero de 2008

PACIENTE QUIRÚRGICO

Introducción

Los seres humanos tenemos un ciclo vital: nacemos, crecemos, nos relacionamos con otros, tenemos un trabajo, formamos una familia, envejecemos y finalmente morimos. Este se altera cuando aparece una enfermedad que amenaza la vida.La enfermedad o la alteración de la salud tienen connotaciones psicológicas importantes,que de una u otra forma tienen impacto sobre la respuesta y evolución a los tratamientosinstaurados, ya sean estos médicos o quirúrgicos. Una condición patológica intensa o prolongada desorganiza el aparato psíquico, amenaza la integración mente-cuerpo, afecta la capacidad de desear y la actividad de pensar. Las enfermedades son sentidas por el hombre como una prueba y se constituyen en amenazas para el cuerpo físico y para el cuerpomental.


El paciente por ser un humano, es inteligente y libre, corporal, social y espiritual; no es solamente un mecanismo biológico, compuesto de tejidos, órganos y sistemas.
Así, el paciente, dueño del cuerpo sobre el cual el médico interviene, percibe lo que le sucede desde la totalidad de su ser; la atención que se le otorgue debe contemplar la diversidad de sus necesidades: biológicas, psicológicas, sociales y espirituales (de carácter ético y religioso); la atención, entonces, deberá tener en cuenta estos factores que provienen, no tanto del cuerpo enfermo, sino del sujeto que sufre la enfermedad.

Cirugía


La cirugía es la rama de medicina que se ocupa de las técnicas quirúrgicas.
Clasificación de la cirugía
- Diagnóstico-exploratoria (urgente; no queda más remedio que abrir para ver lo que pasa, se desconoce el diagnostico del paciente) Ejemplo: biopsia.
- Curativa (se practica para erradicar la enfermedad) Reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos.
- Reparadora (cirugía de trauma. Reparar una función alterada, injertos, estética, quemados…) Devuelve la función perdida o corrige deformidades.
- Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. Extirpación de tumores, osteomía de descarga) Disminuye síntomas o retrasa procesos patológicos.
- Estética: Conservar o mejorar el aspecto



Dependiendo del tiempo:

- Opcional (electiva): normalmente el paciente elige cuando operarse. Depende de lo que esté dispuesto a aguantar. Preferencia personal
- Programada: es el sistema quien decide. Conveniencia de cirujano y paciente.
- Urgencia (emergencia): Urgencia: dentro de dos días hay que operar (se le realiza preoperatorio adecuado). Emergencia: cuando el paciente entra en el hospital e inmediatamente se opera (Ej.: accidente de tráfico) Llevarse acabo de inmediato para salvar la vida del paciente.

La atención de enfermería del paciente que va a someterse a Anestesia y Cirugía requiere un
conocimiento profundo de lo que se conoce como circuito peri operativo, el cual abarca desde el momento que se toma la decisión de practicar la intervención quirúrgica hasta que se produce el alta hospitalaria. Este periodo se divide a su vez en tres fases claramente definidas: Preoperatorio, intraoperatoria y postoperatoria. Este conocimiento puede, y debe, aplicarse dentro del marco del Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.) para promover una intervención tranquila y segura.

Aspectos psicológicos del paciente


Las necesidades emocionales del paciente estarían determinadas por su capacidad de adaptarse a las situaciones que le representen peligro, de adaptarse al riesgo que la cirugía represente y al enfrentarse a temores y ansiedades asociadas con acontecimientos de su historia.


La enfermedad y el proceso quirúrgico, leve o grave, trae consigo una serie de pérdidas: intimidad, autodeterminación, rutina diaria compañía, confort de hogar, imagen corporal.
Se da un efecto de dificultad en cualquiera de las distintas etapas de la experiencia quirúrgica, desde el momento de la indicación de la operación hasta cada alternativa del proceso.Algunos de los temores más habituales son:


• Pérdida del control, asociada principalmente con la anestesia. Los pacientes pueden preocuparse por sus acciones mientras se encuentran bajo sus efectos, pérdida de intimidad, dependencia total hasta para las funciones más básicas,..etc.
• El Temor a lo desconocido, consecuencia de la incertidumbre del resultado quirúrgico o por falta de experiencia previa.
• El temor a la anestesia, incluyendo reacciones a la inducción, situaciones de emergencia médica o
de “despertar” intraoperatorio. A menudo suele estar relacionado con los dos casos anteriores.
• El temor al dolor o a la analgesia postoperatoria ,inadecuada.
• Temor a la muerte, lo cual constituye un miedo “legítimo”, ya que ninguna operación ofrece, a pesar de los avances anestésico/quirúrgicos de hoy en día, una seguridad completa.
• Temor a la separación del grupo de apoyo usual, como del esposo, familia,.. siendo atendido por extraños durante gran parte de este período altamente estresante.
• Temor a la alteración de los patrones de vida, ya que el ingreso hospitalario y procedimiento quirúrgico interfiere con las actividades personales, familiares, laborales y sociales.
• Temor a la mutilación, o pérdida de parte del cuerpo. La cirugía interrumpe la integridad corporal y amenaza a su imagen.

Otras preocupaciones son fuente también de ansiedad preoperatoria y están ligadas a la aceptación de la realidad del cuerpo que se lo percibe vulnerable y mortal; así como la posibilidad de dańos en la imagen corporal como consecuencia de la cicatriz que queda como marca.
El impacto emocional puede variar de acuerdo al carácter de la cirugía, si ésta es reparadora o mutilante. Aunque se tenga la seguridad de la finalidad curativa de la cirugía, sin embargo, se vive el proceso como de amenaza a la integridad física y por eso se dan con frecuencia también los temores de fragmentación corporal.


Surgen fantasías y temores relacionadas al órgano que va a ser intervenido, pues éste tiene un significado que puede estar ligado a la funcionalidad o a otras capacidades, por ejemplo, en cuanto compromete la identidad del paciente. Es el caso de órganos vinculados con la sexualidad, la reproducción, la capacidad intelectual o funcionalidad física, etc.


Muy importante es tener en cuenta el tiempo que tome el proceso quirúrgico en su totalidad, incluida la rehabilitación, pues este tiempo será el que facilite o dificulte la recuperación pronta y equilibrada, tomando en consideración los aspectos emocionales. En un proceso prolongado hay mayor deterioro tanto físico como mental o emocional, pues no todas las personas tienen la misma capacidad de tolerancia ni están todos preparados para aceptar nuevas dificultades.

La duración de esta fase varía con el tiempo requerido para recuperarse del estrés la alteración causada por la cirugía y anestesia (desde algunas horas hasta varios meses, aún después del alta hospitalaria). Puede subdividirse a su vez en un periodo postoperatorio inmediato (6 a 8 horas) y otro tardío, aunque no hay una línea claramente divisoria, ya que ambos periodos se superponen.
Son quejas frecuentes la pérdida de la intimidad, la vergüenza por la desnudez, pues son aspectos que se viven como atentatorios al pudor.


La pérdida de la autonomía y funcionalidad y, en ocasiones, la excesiva pasividad del proceso son otras de las circunstancias que dan motivos a malestar.
El ambiente hospitalario frío y ajeno, lleno de ruidos extraños que marcan cada pulsación del cuerpo o diferentes funciones orgánicas son factores que producen ansiedad y que recuerdan constantemente la enfermedad.
Por ello y para evitar frases como:
“yo esto lo sabía, ya me lo imaginaba, y ahora ż qué será de mí?”
“no doctor, no me operaré, tengo miedo de morir, de no despertarme, de que me pase algo durante la operación”.

Es importante y resulta beneficioso indagar con tacto los temores y las preocupaciones, que por lo general no son de fácil relato, sólo se logran conocer cuando se ofrece un espacio apropiado para ello. Así como contar con el consentimiento del paciente para el procedimiento a se va a realizar.
El valor que se da a la información y al consentimiento por parte del paciente tiende a resaltar su autonomía y su capacidad para resolver y decidir sobre su futuro y sobre los tratamientos que recibirá. Se evita el paternalismo médico que en ocasiones es autoritario y hasta omnipotente.
Con respecto a la información, es frecuente que como el paciente está presionado por malas noticias y por una realidad amenazante, sus mecanismos psicológicos de defensa le impidan que escuche o que comprenda la información.

Relación médico –paciente


La respuesta del sujeto al que se le propone la intervención quirúrgica, como alternativa de curación, dependerá de cómo el profesional defina la relación médico – paciente.
La relación médico-paciente es una relación interpersonal muy particular que merece atención para que se logre un manejo eficaz de la situación: el paciente y el médico cumpliendo sus roles.
El médico no debe perder de vista que el enfermo inicia su relación con él aun antes del primer contacto
personal. Generalmente, cuando un enfermo acude a la consulta, ya tiene ciertas nociones y hasta prejuicios acerca del médico. Dicha relación también dependen de circunstancias como: el paciente que recurra a la consulta por su propia iniciativa o lo haga bajo presiones de sus familiares (también en este aspecto la familia juega un papel importante), o aquel en que el médico haya sido recomendado por alguien en quien realmente confía, etcétera. Lo habitual es que cuando paciente y médico se encuentran por primera vez, el primero tiene ya montada una idea sobre el segundo, siendo esta idea más o menos distorsionada.

En ocasiones el enfermo quiere que el médico o sus cuidadores se pongan en su lugar, “para que sientan las mismas sensaciones confusas y deprimentes”.


Los factores emocionales, la estructura de la personalidad la dinámica familiar y la enfermedad misma, tienen un papel muy importante en la relación del médico con su paciente. Entonces, al comprender como el paciente se trastorna por los síntomas de la enfermedad, pueden prevenirse desencadenamientos de otros síntomas que interfieren el proceso de recuperación de la cirugía.
Por otra parte, y por el lado del médico, éste también está expuesto a las consecuencias de su actuación profesional. Su preparación lo habilita para “curar”, y en ocasiones no está dispuesto a no lograrlo; está comprometido parte de su ser profesional y personal.

También en él se producen sentimientos que son interesantes afrontar. Entre ellos, la frustración, por ejemplo, cuando se produce la muerte de su paciente. Es por lo general, que el profesional decide objetivar la situación, incluyendo a su paciente y su entorno. Son también maneras de protegerse de la ansiedad propia de la situación que no se puede remediar. Y he allí la postura casi de omnipotencia que muestra, que algunas veces se transforma en distante con el paciente.

En este caso creo más conveniente estudiar la relación enfermera- paciente, ya que, el personal de enfermería puede hacer y hace para ayudar a los enfermos en los distintos apartados de su
proceso de adaptación psicológica a la cirugía.
Es frecuente que las enfermeras conozcan mejor que los médicos los vaivenes del
estado anímico del paciente. Ello es atribuible a que mantienen con los enfermos un trato más prolongado, que incluye la intimidad del contacto cotidiano con el paciente y sus necesidades corporales, compartir muchas horas con él y su familia, y el hecho de ser las primeras personas que son llamadas ante cualquier dolor o problema.
La atención puede ser fuente de tranquilización y reaseguramiento para muchas personas que, por estar enfermas y tener que ser operadas, suelen hallarse bastante desconcertadas o angustiadas.
En el día de la internación, periodo preoperatorio, la enfermera es uno de los primeros contactos del paciente con el hospital, y ya en ese diálogo algunos de sus temores y ansiedades podrán ser eliminados.
Reacciones que se pueden producir


El
conflicto entre el deseo de autonomía y la necesidad de dependencia para recibir los cuidados es uno de los más importantes en cirugía, y puede originar problemas en relación con las enfermeras que brindan esos cuidados; así, ellas pueden ser blanco de las quejas permanentes de un paciente muy demandante o regresivo, o del enojo de un enfermo que se siente humillado por su dolencia y sus limitaciones físicas.
Con las personas bien adaptadas no se presentan mayores dificultades, de forma tal que en esos casos una
conducta espontánea y amable y el sentido común durante la atención de enfermería son de por sí suficientes. Pero la mala adaptación emocional de un paciente puede condicionar distintas dificultades en su relación con las enfermeras. En esos casos, una actitud profesional adecuada requiere el conocimiento de los procesos psíquicos que determinan la conducta del enfermo, y también de la mejor manera de abordarlos.

Con respecto a la negación, es perjudicial consentirla y evitar hablar de la operación; es mucho más beneficioso promover la discusión de dudas y preguntas, pues así se ayuda a una adaptación más realista a la adaptación del estrés quirúrgico.


Cuando además de negador, el enfermo está maníaco y eufórico , con frecuencia contagia el
ambiente con su euforia y la enfermera puede unirse a ese clima festivo con chistes y risas, para observar días después con cierta sorpresa que l enfermo desarrolla una depresión más prolongada que la habitual. La mejor actitud es tener en cuenta, desde el primer contacto con el enfermo, que ese estado maníaco que manifiesta es un signo de sufrimiento ante la realidad y de sentimientos depresivos por haber enfermado, y que es mucho más saludable llevarlo gradualmente a que pueda hablar de esos temas y mostrar su preocupación, porque eso tendrá un efecto verdaderamente tranquilizador.
Esto no significa que no se deba tener buen humor ni hacer
chistes con los pacientes; apunta a poder distinguir entre personas que están eufóricas para defenderse de la angustia (es decir, parecen contentas cuando tendrían que estar preocupadas o tristes), y personas que están realmente contentas porque ya mejoraron, se recuperaron de su operación y están más tranquilas. Estas últimas sí pueden disfrutar de chistes y del buen humor.

Otro problema bastante
característico en la atención de pacientes con reacciones paranoides es que pueden desencadenar conflictos entre los integrantes del equipo médico y de enfermería. Esto se debe a que suelen focalizar la responsabilidad de sus sufrimientos en unas de las enfermeras o de los especialistas médicos intervinientes, y los culpan, por ejemplo, de haber movido su pierna de forma brutal o de haber indicado un medicamento equivocado o en general de haberlo atendido de forma incorrecta.

Los pacientes con trastornos por estrés postraumático agudo después de
accidentes, cirugía de urgencia o internaciones graves en terapia intensiva, tienen una gran necesidad de relatar y revivir los momentos traumáticos pasados. Es de gran utilidad que la enfermera destine un tiempo para esas conversaciones, que pregunte y promueva al paciente a recordar y establecer una secuencia, una historia de todo lo acontecido. Permite así la descarga afectiva del enfermo abrumado por la angustia, y lo ayuda al control psíquico de todos los elementos traumáticos que los amenazaron o lo amenazan todavía.

Por último, es perjudicial seguir las conversaciones de pacientes con
crisis psicóticas como si se compartiera su misma y alterada visión de las cosas, porque tienen trastornos de la atención y la memoria, esta reubicación debe ser repetida: informarles dónde están, por qué, para qué y explicarles todo lo que se va a hacer. Son importantes también las medidas ambientales que contribuyan a mejorar su sentido de orientación: mantener una luz tenue durante la noche, contacto con objetos o personas familiares, etcétera.
La mejor
actitud es nunca criticar la regresión, y acompañar cada paciente desde los momentos más regresivos en los que parece muy dependiente y demandante, cuidándolo y protegiéndolo más, para luego ,cuando el enfermo ha mejorado en su postoperatorio y ya su regresión es menor-,cambiar gradualmente la forma de tratarlo y adecuarla a su mayor grado de autonomía y autoafirmación personal.


La familia del paciente quirúrgico

La cirugía constituye una situación de estrés psicológico también para
la familia de cualquier paciente. La internación hospitalaria implica separaciones y el abandono del hogar por parte del enfermo, por cuyo futuro temen los restantes miembros del grupo familiar. Se agregan también muchas dificultades prácticas: mayores gastos económicos, problemas en el manejo del hogar o la atención de los niños si se opera uno de los padres, la alteración del ritmo de vida familiar por la necesidad de acompañar y cuidar al paciente durante su recuperación, etc.
Por ello, el apoyo del
grupo familiar en su interacción con el enfermo puede favorecer mucho su recuperación. Es necesario otorgar a la familia el grado de participación que le corresponde en el proceso quirúrgico, pero a la vez corregir los modos de interacción personal y de adaptación al estrés que suelen provocar complicaciones.

En el periodo preoperatorio aparecen muchos temores irracionales vinculados al recuerdo de historias familiares (
enfermedades, complicaciones o muertes que amenazan con repetirse). Cuando hay una adaptación familiar normal frente al estrés preoperatorio, la ansiedad del paciente es conocida y compartida por el grupo.

Muchas familias suelen plegarse a la modalidad patológica de adaptación del paciente y, por ejemplo, todo el
grupo participa de la negación maníaca de la realidad.
La
observación de estas reacciones familiares en el preoperatorio permite detectar qué ansiedades y conflictos puede tolerar el paciente por sí solo, y para cuáles necesita ayuda (brindada por el familiar que se hace cargo de contenerlos).

En aquellos enfermos que presentan una adaptación preoperatoria muy patológica es imprescindible conocer bastante a la
familia y evaluar su capacidad para acompañar al enfermo en las dificultades del postoperatorio.
En condiciones favorables, la
familia contribuye al control emocional de cada paciente en su recuperación tras la cirugía, pues le ayuda a:
· tolerar la frustración
· contrarrestar la desesperanza
· adaptarse al duelo y las inevitables privaciones psicofísicas de todo postoperatorio.
· facilita la superación de los fenómenos regresivos: más ayuda y atención de médicos y enfermeras, necesitan un mayor suministro afectivo de familiares y amigos.



Tipos de familias:

Ø Las familias más normales atienden al operado de una manera flexible, a veces lo acompaña un integrante del grupo, a veces otro, y saben captar las necesidades del enfermo (cuándo dejarlo solo, cuándo estar en silencio, cómo tranquilizarlo cuando sufre).

Ø Las familias más aglutinadas suelen ejercer una acentuada sobreprotección, con roles fijos (siempre la misma
persona cuida de forma exagerada y asfixiante al paciente, a quien jamás lo deja solo). Tampoco permiten un adecuado manejo de la atención médica y de enfermería: controlan permanentemente la tarea de las enfermeras en busca de errores.

Problemas familiares:

* En algunas familias se presentan respuestas patológicas al estrés quirúrgico durante la internación de uno de sus miembros: algunos familiares pueden presentar reacciones desmedidas como
depresión, trastornos psicosomáticos e incluso producción de accidentes.
* En otras , después de la operación, a un paciente separado comienza a visitarlo su primera esposa; ésta se encuentra con la segunda y pelean.


* O algunos de los hijos de un enfermo anciano tratan de que en pleno postoperatorio firme un importante documento a pesar de la fuerte oposición de otros hijos.


* Finalmente, acerca de las visitas de amigos, familiares más lejanos y conocidos, la mayoría de los enfermos toleran mal un ritmo muy intensivo de visitas, porque les provoca cansancio, irritabilidad, insomnio y menor
tolerancia al dolor. Además, como en el postoperatorio se produce esa suerte de retiro del interés del paciente por los estímulos ambientales, en general prefiere mantener un cierto grado de aislamiento con pocas visitas, y se concentra en el estado de su cuerpo y en las tareas de recuperación.
Los enfermos en quienes predominan las defensas maníacas; ellos prefieren numerosas y permanentes visitas, mirar televisión, trabajar y todo aquello que los ayude a alejarse ,aunque sólo temporalmente ,de la realidad.

Conclusión


Es muy importante, conocer los distintos roles a ser cumplidos alrededor del paciente en la cirugía. Tanto los profesionales de la
salud, como familiares tienden a tener distintas reacciones frente a los mecanismos de defensa naturales del paciente en cuestión.

Los niveles de progreso tanto en la adaptación preoperatoria como en la recuperación postoperatoria, dependen mucho del rol del médico, pero hay que sumar también la gran importancia que el grupo de enfermería ejerce sobre este; ya que estos tienen mayor
tiempo de contacto.
No hay que dejar de destacar el ámbito familiar el cual varia mucho de acuerdo al estado de ánimo del paciente, pero estos también influyen sobre este con sus características y roles sociales predeterminados.